啄醫(yī)生：流感相關(guān)性肺炎患者的影像學特征
在2020年1月22日國新辦的發(fā)布會上，國家衛(wèi)健委介紹，收到國內(nèi)13個省(區(qū)、市)累計報告新型冠狀病毒感染的肺炎確診病例440例，報告死亡病例累計9例。其中浙江地區(qū)已有5例確診。
報告新增冠狀病毒感染的肺炎確診病例149例，收到日本通報確診病例1例，泰國通報確診病例3例，韓國通報確診病例1例。目前，追蹤到的密切接觸者2197人，已解除醫(yī)學觀察765人，尚有1394人正在接受醫(yī)學觀察。
不明原因肺炎到底指向哪類病原體感染？不明原因肺炎是否可以和SARS同屬于一類疾病？
1. 什么是“不明原因的病毒性肺炎”？
不明原因肺炎這一概念的由來和2002-2003年我國SARS-CoV疫情有關(guān)。其定義即不明病原體或臨床及實驗室不能做出病原體診斷或明確鑒定的呼吸道感染所導致的肺炎。通過“Pneumoniaof unknown origin (PUO)”、“Pneumoniaof unknown cause”和“Unexplainedpneumonia”等關(guān)鍵詞在Pubmed等國際數(shù)據(jù)庫平臺上檢索后發(fā)現(xiàn)，相關(guān)目標文獻并不多。2004年，中國衛(wèi)生部出臺《全國不明原因肺炎病例監(jiān)測實施方案（試行）》，最早提出了不明原因肺炎的概念并建立了預警監(jiān)測體系[3]；后于2007年進一步完善修訂后印發(fā)《全國不明原因肺炎病例監(jiān)測、排查和管理方案》，根據(jù)不明原因肺炎病例定義同時滿足以下條件的情況下多考慮不明原因的肺炎的：（1）發(fā)熱（腋下體溫≥38℃）；（2）具有肺炎的影像學特征；（3）發(fā)病早期白細胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細胞分類計數(shù)減少；（4）經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療3~5天病情無明顯改善或呈進行性加重[3]。聚集性不明原因肺炎的定義是兩周內(nèi)發(fā)生的有流行病學相關(guān)的2例或2例以上的不明原因肺炎病例（有流行病學相關(guān)性是指病例發(fā)病前曾經(jīng)共同居住、生活、工作、暴露于同一環(huán)境，或有過密切接觸，或疾病控制專業(yè)人員認為有流行病學相關(guān)性的其它情況，具體判斷需有臨床醫(yī)務人員在接診過程中詳細詢問病例的流行病學史，或由疾病控制專業(yè)人員經(jīng)詳細的流行病學調(diào)查后予以判斷）。我們從定義及臨床診斷依據(jù)中認為不明原因肺炎主要用于監(jiān)測和排查可能發(fā)生的突發(fā)性或聚集性急性傳染性呼吸道疾病，包括但不僅僅限于由于冠狀病毒所導致的SARS[4,5]。
2. 冠狀病毒等常見引起不明原因肺炎的呼吸道病毒
據(jù)統(tǒng)計，2/3~3/4的急性呼吸道感染由病毒引起[6]，包括冠狀病毒（corona virus,CoV）、鼻病毒、甲型/乙型流感病毒和人呼吸道合胞病毒等；兒童則以人呼吸道合胞病毒、鼻病毒和腺病毒常見[6]。其中冠狀病毒包括6種亞新型病毒，致人類疾病病毒只有2種。隨著檢測技術(shù)的不斷發(fā)展和對疾病認識的不斷加深，未來可能會有越來越多的新病毒或已知病毒的變異陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)。
2.1 冠狀病毒
2.1.1人冠狀病毒感染與SARS的關(guān)系
冠狀病毒遍布全球，可導致包括從普通感冒到SARS等一系列疾病，也可引起許多動物疾病。CoV基因組呈單股正鏈，是目前發(fā)現(xiàn)的基因組最長的RNA病毒。電鏡下，CoV因包膜上存在棘突而形似王冠或日冕而得名。感染人的CoV（human corona virus，HCoV）主要有α屬的HCoV-229E和HCoV-NL63，以及β屬的HCoV-OC43和HCoV-HKU1。HCoV早在SARS暴發(fā)的50余年前就已被發(fā)現(xiàn)，經(jīng)直接接觸或以氣溶膠的形式傳播，在健康人群中主要引起局部的上呼吸道癥狀[7]。
需要強調(diào)的是，感染HCoV并不等同于罹患SARS（在當時也被稱為傳染性非典型性肺炎）；多數(shù)目前已知的HCoV感染健康成年人后所致癥狀較輕，SARS-CoV只是HCoV家族中目前發(fā)現(xiàn)的致病力較強的一種，且在2004年后未再有新病例的報道。
2.1.2人冠狀病毒感染的診斷現(xiàn)狀
HCoV-229E、HCoV-NL63、HCoV-OC43和HCoV-HKU1感染機體后大多呈自限性過程，以鼻塞、流涕、打噴嚏等“普通感冒”癥狀為主，在健康人群中對上述四種常見HCoV引起的“感冒”進行實驗室診斷和分型并非是必須的[7,8]。SARS-CoV和中東呼吸綜合征冠狀病毒（middle eastrespiratory syndrome coronavirus,MERS-CoV）均具有較高的致病性，臨床特征相似，可以有明顯的發(fā)熱、頭痛和肌痛、乏力等全身癥狀，部分病例也可以腹瀉等消化道癥狀起病，可快速進展至呼吸急促、進行性呼吸困難等呼吸衰竭表現(xiàn)，也可伴有急性腎損傷等其他器官功能損害。血清學檢測及RT-PCR是不具備核酸檢測條件的場所和回顧性流行病學調(diào)查及病原學檢測的重要手段，且可以用于區(qū)分不同HCoV屬種；感染HCoV后尚無有效的抗病毒治療藥物，在重癥病例中對肺和其他器官功能支持仍為主要治療手段。
2.1.3冠狀病毒疫情警惕風險存在
總體而言，SARS-CoV的傳播能力仍然被認為相對有限，多數(shù)通過直接接觸被感染者傳播，以家庭內(nèi)部和醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)為主，且在2004年以后未再有新發(fā)病例報道。雖然理論上預測MERS-CoV大流行的風險低于SARS-CoV，然而就在2019年10月7日，阿拉伯聯(lián)合酋長國仍向世界衛(wèi)生組織（world healthorganization, WHO）通報了一起MERS-CoV感染實驗室確認病例[9]，對14日之內(nèi)曾到過中東等疫區(qū)且滿足不明原因肺炎標準的病例仍需引起警惕。
2.1.4 武漢第一位不明原因肺炎已死亡
患者為男性，61歲，因呼吸衰竭、重癥肺炎入院，同時患有腹部腫瘤及慢性肝病。該患者常年在武漢市華南海鮮市場采購貨物。入院后給予對癥支持、抗感染、呼吸機輔助呼吸、持續(xù)ECMO體外生命支持等治療后，癥狀無好轉(zhuǎn)，于2020年1月9日晚心跳停止，經(jīng)搶救無效死亡。病原學檢測結(jié)果提示新型冠狀病毒核酸陽性。死亡診斷為重癥肺炎，急性呼吸窘迫綜合征（重度），膿毒性休克，多器官功能衰竭，嚴重酸堿代謝紊亂，肝硬化。直接死亡原因為呼吸循環(huán)衰竭。
2.1.5 SARS的病理及影像表現(xiàn)
2.1.5.1 SARS的病理表現(xiàn)[10,11]
SARS突出的病理變化在肺部。早期的主要病變?yōu)榉嗡[和透明膜形成；晚期見肺泡損傷、細胞和纖維性滲出物、間質(zhì)中缺乏淋巴細胞的炎細胞浸潤。鏡下觀察，肺部呈彌漫性滲出性及急性出血性炎癥，可見彌漫性肺泡上皮細胞損傷，肺泡毛細血管高度擴張充血，肺泡壁因水腫、淋巴細胞和單核細胞浸潤而明顯增生，多數(shù)肺泡腔內(nèi)可見纖維素、紅細胞、巨細胞及上皮細胞，部分肺泡腔內(nèi)透明膜形成。晚期見肺間質(zhì)纖維化，肺泡纖維閉塞。淋巴結(jié)內(nèi)生發(fā)中心消失，淋巴細胞減少。
2.1.5.2 SARS的影像表現(xiàn)[10,11]
2.1.5.2.1 早期
2.1.5.2.1.1 單發(fā)小片狀病灶大致可分為3種形態(tài)：（1）類圓形磨玻璃樣陰影：邊緣模糊，大小為1.0~3.0cm。病灶中可見血管影明顯增粗，病變中心可有部分實變呈較高密度，病變部位鄰近的支氣管血管束增粗（圖1）。（2）肺小葉及小葉融合磨玻璃樣陰影：X線胸片表現(xiàn)為小片狀或一個肺段模糊影；CT顯示病變邊界清楚，相當于肺小葉及小葉融合的范圍，具有肺小葉或肺段的形態(tài)。病灶為磨玻璃密度，部分病變周邊的小葉間隔增厚（圖2）。（3）小片狀實變：X線胸片表現(xiàn)為片狀模糊影；CT顯示病灶的密度較高，邊緣模糊，病變周圍合并磨玻璃密度病變，實變中可見空氣支氣管征。
圖1 SARS
病程第1天，A. X線胸片示右下肺胸膜下片狀模糊影；B. CT示右肺下葉磨玻璃樣陰影；C. HRCT示病灶內(nèi)部見擴張血管影；D. 病理示肺泡間隔明顯增寬、水腫，間質(zhì)血管擴張充血（HE ×400）
圖2 SARS
病程第3天，A. X線胸片示右肺下葉磨玻璃樣陰影；B. CT示右肺下葉小葉融合狀磨玻璃樣陰影伴有實變
2.1.5.2.1.2 多發(fā)小片狀磨玻璃樣陰影 兩肺內(nèi)可見多個類圓形磨玻璃樣陰影（圖3）。X線胸片表現(xiàn)為小片狀模糊影，而較小的病灶多不能顯示。
圖4 SARS
病程第3天，CT示左肺下葉外基底段片狀磨玻璃樣陰影
2.1.5.2.2 進展期
進展期X線和CT顯示病變由發(fā)病初期的小片狀影像發(fā)展為大片狀，由單發(fā)病變進展為多發(fā)或彌漫性病變。病變可由一個肺葉擴散到多個肺葉，由一側(cè)肺的一個肺葉發(fā)展到另一側(cè)或雙側(cè)。病變初期的磨玻璃樣陰影密度逐漸增高至肺實變，或不同密度磨玻璃樣陰影與實變影合并存在，病變處肺血管影像增多、增粗（圖5）。部分SARS患者影像以肺間質(zhì)滲出為主，表現(xiàn)為類似肺間質(zhì)纖維化的蜂窩肺改變，肺泡內(nèi)滲出較輕（圖6）。
圖5 SARS
病程第3天，A. X線胸片示兩下肺斑片影；B. CT示兩下肺多發(fā)片狀磨玻璃樣陰影；病程第8天，病變進展，C. X線胸片示兩中下肺大片密度增高影；D. CT示兩肺彌漫分布磨玻璃樣陰影；病程第12天，E. X線胸片示兩肺大片密度增高影明顯吸收；F. CT示兩肺磨玻璃密度影明顯吸收；病程第17天，G. X線胸片示兩肺病灶基本吸收；病程第18天，H. CT示兩肺磨玻璃樣陰影基本吸收。
圖6 SARS
病程第7天，A. X線胸片示右中下肺野胸膜下大片狀陰影；B. CT示右肺磨玻璃樣陰影伴小蜂窩狀改變；病程第11天，C. X線胸片示右肺胸膜下片狀陰影范圍擴大；病程第11天，D. CT示右肺磨玻璃樣陰影伴蜂窩狀改變；病程第14天，E. CT示病變范圍縮小，密度降低
2.1.5.2.3 重癥期
2.1.5.2.3.1 X線：雙肺單發(fā)或多發(fā)大片狀影快速進展為廣泛或彌漫肺實變，呈“白肺”，臨床表現(xiàn)為呼吸窘迫綜合征，少部分患者經(jīng)治療后病變可完全吸收。病變部位以兩肺下葉和胸膜下明顯多見。
2.1.5.2.3.2 CT：（1）大范圍或彌漫磨玻璃樣陰影或肺實變。（2）病變進展快。（3）伴急性肺損傷、ARDS（圖7）。（4）繼發(fā)細菌、真菌感染。
圖7 SARS、ARDS
病程第9天，A. X線胸片示右中下肺野大片狀高密度陰影；B. CT示右肺及左肺下葉背段磨玻璃樣陰影，以右肺為著；病程第11天，C. X線胸片示右肺及左中下肺野呈白肺表現(xiàn)；D. CT示雙肺彌漫磨玻璃樣陰影及實變；E. 病理示肺泡腔內(nèi)充滿均勻淡染嗜酸性的滲出液，為漿液性或纖維素性液體，肺泡腔內(nèi)滲出物濃縮形成透明膜，貼于肺泡壁（HE ×200）
2.2 其他可能導致不明原因肺炎的呼吸道病毒
其他相關(guān)的常見病毒還包括鼻病毒、人呼吸道合胞病毒、甲型/乙型流感病毒、副流感病毒、腺病毒等（表1）。
表1 常見呼吸道病毒及其臨床特征[7,12-13]
3.新型冠狀病毒肺炎的處置原則
參照WHO對MERS-CoV感染可能或確診病例治療期間的防控指導性文件，對于一定程度上呈現(xiàn)時間空間聚集性的呼吸道傳染性疾病，醫(yī)療管理方面要強化臨床分診以快速發(fā)現(xiàn)和報告不明原因肺炎病例，對疑似或確診病例進行隔離觀察和治療；完善感染防控基礎(chǔ)設(shè)施，應采取相應級別的防護措施，以進一步降低傳播及交叉感染的風險[12]。WHO同時發(fā)布了針對疑似新型冠狀病毒感染造成嚴重急性呼吸道感染的臨床處置指南。作為WHO發(fā)布的2019年版MERS冠狀病毒感染造成嚴重急性呼吸道感染臨床處置指南的姊妹篇。本指南的要點主要包括：①預檢分診：識別并分類嚴重急性呼吸道感染（SARI）患者；②立即實施正確的感染預防與控制措施（IPC）；③早期支持治療與監(jiān)控；④采集臨床標本用于實驗室診斷；⑤處理低氧性呼吸衰竭及急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)；⑥膿毒性休克的管理；⑦并發(fā)癥的預防；⑧特異性的抗新型冠狀病毒（nCoV）治療；⑨妊娠患者的特別注意事項[14]。按照國家防治條例及規(guī)范路徑進行如下（圖8）。
武漢市衛(wèi)生健康委員會防控會議通報通報新型冠狀病毒肺炎嚴重程度超過我們的想象。感染后重癥率達到14%、致死率4%.與SARS有相似之處。并且明確有人傳人的機會，已發(fā)生聚集性家庭感染。重點預防農(nóng)貿(mào)市場，其中野生動物、禽畜類等是重要源頭之一。一旦出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸道感染相關(guān)癥狀，尤其是兒童、老年、有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下人群，應及早就診并采取必要的治療措施。
另外，對于不明原因肺炎應按照“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早診斷、早治療”原則進行規(guī)范治療。由于傳染病患者死亡的重要原因是重癥肺炎及并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)代影像學技術(shù)的飛速發(fā)展對于重癥肺炎及并發(fā)癥的精確診斷及療效評估提供重要的臨床循證依據(jù)并扮演重要的角色。影像科作為較早接觸疫情的科室之一，提供準確的診斷意見對臨床治療會有較大的幫助。啄醫(yī)生可以幫助你提前發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒感染的肺炎。在不明原因肺炎的診療環(huán)節(jié)中將發(fā)揮重要作用。
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參考文獻：
[1] 武漢市衛(wèi)生健康委員會.武漢市衛(wèi)生健康委員會關(guān)于新型冠狀病毒感染的肺炎情況通報[EB/OL].http://wjw.wuhan.gov.cn/front/web/showDetail/2020012109083
[2] 武漢市衛(wèi)生健康委員會. 武漢市衛(wèi)生健康委員會關(guān)于新型冠狀病毒感染的肺炎情況通報[EB/OL].http://wjw.wuhan.gov.cn/front/web/showDetail/2020012009077.
[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部.全國不明原因肺炎病例監(jiān)測實施方案(試行)[EB/OL].http://www.nhc.gov.cn/wjw/zcjd/201304/ad9b232676bb4671a20b6fbdd26c1376.shtml.
[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部.全國不明原因肺炎病例監(jiān)測、排查和管理方案[EB/OL].http://www.nhc.gov.cn/bgt/pw10708/200708/4455f46a2f5e4908a8561c079ecbcf0e.shtml.
[5] 賀瑤瑤，黃艷，孫潔,等. 212例不明原因肺炎的分布特點及臨床特征[J].貴州醫(yī)科大學學報, 2019, 44: 489-492.
[6] DennisLK, Anthony SF. Harrison's Infectious Diseases(3rd Edition)[M]. United State:McGraw-Hill, 2016.
[7] BerrajahLF, Ben Slama KA, Khbou I, et al. Virus and Atypical Pathogens Detected inCommunity-Acquired Lower Respiratory Tract Infection in Infants and Children ofSfax Region, Tunisia[J]. Bull Soc Pathol Exot, 2018, 111: 90-98.
[8] CormanVM, Lienau J, Witzenrath M. Coronaviruses as the cause of respiratoryinfections[J]. Internist (Berl), 2019, 60: 1136-1145.
[9] 世界衛(wèi)生組織.中東呼吸綜合征冠狀病毒-阿拉伯聯(lián)合酋長國[EB/OL].https://www.who.int/csr/don/31-october-2019-mers-the-united-arab-emirates/zh/.
[10] LiHongjun. Radiology of Infectious Diseases(1-2), London: Springer, 2015.
[11] 李宏軍.實用傳染病影像學. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2014
[12]&nbs
